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Civilité :
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Nom (*) :
Prénom :
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Tel (*) :
Mobile :
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Votre e-mail :
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Renseignements concernant le véhicule |
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Marque de votre véhicule :
Renault, Peugeot, etc.
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Modèle de votre véhicule :
Twingo II, 207, etc.
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Chevaux fiscaux :
4, 7, etc.
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Version du véhicule :
1.5L DCI Dynamique, etc.
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Date de 1ère mise en circulation :
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Date d'échéance du contrat :
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Renseignements concernant le conducteur |
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Date de naissance :
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Date du permis :
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Code postal et Commune :
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Bonus actuel :
Ces informations apparaissent sur le relevé d'information des trois dernières années qui sera obligatoirement fourni. Il doit être demandé auprès de votre assureur actuel. |
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Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois :
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Votre tarif actuel :
€ / an
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Garanties souhaitées :
Garantie du conducteur
Assistance dès 0 km
Assistance dès 50 km
Bris de glaces, Sans franchise
Bris de glaces, Avec franchise
Vol
Incendie
Protection juridique
Tous risques
Tiers collision
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Compléments d'informations utiles :
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Veuillez recopier le code de validation ci-dessous pour poursuivre :
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